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【重症风采】连载36 | 孕产妇脓毒症

发布时间:2018-10-29 浏览量:1514次 来源:浙江大学医学院附属杭州市第一澳门威尼斯人网址,澳门威尼斯人网站,澳门威尼斯人官网

                               

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翻译/总结  朱英

     脓毒症仍然是孕产妇发病和死亡的主要原因。由于妊娠期的特殊生理状态,疾病初始阶段的体征和症状往往表现不典型甚至缺失,因而对孕产妇脓毒症的识别和治疗通常会延迟。在过去十年中,随着对脓毒症理解的深入以及孕产妇预警系统的发展,大大提高了我们对高危孕产妇的早期识别和危险分层。此外,世界卫生组织和拯救脓毒症运动最近发布了新的共识定义和集束化治疗方案,也促进了对于脓毒症的早期识别和及时治疗。本文总结了有关脓毒症的现有证据,提供了迄今为止针对孕产妇脓毒症研究的概述,并对发生脓毒症或处于脓毒症风险的孕产妇的麻醉管理中存在的争议和挑战进行阐述。

 

前言

     妊娠和产褥期脓毒症仍然是全世界孕产妇高发病率和死亡率的主要原因。来自WHO(世界卫生组织)SSC(拯救脓毒症运动)MBRRACE-UK(通过审计和保密调查协作降低母婴风险计划-英国)的最新发布都强调了这个问题的重要性和持久性。大多数脓毒症孕产妇因未得到及时识别和迅速治疗导致预后不良。妊娠期的生理适应性,以及围产期较多的创伤和手术干预,使得孕产妇暴露于感染风险之下,且往往在发生实质性临床功能障碍之前难以被识别。脓毒症的初始血流动力学改变可能被误以为是分娩相关的疼痛或失血所致。此外,产妇实验室正常值有异于与非产科澳门威尼斯人网站,在一般人群中建立和用于定义脓毒症的大部分内容尚未在妊娠期得到充分验证。努力实施早期预警系统、修订脓毒症定义、制定孕产妇脓毒症集束化治疗方案、对孕产妇脓毒症早期识别诊断和管理,可以改善母儿预后。在这篇叙述性综述中,我们总结了脓毒症定义的最新变化,阐述了孕产妇脓毒症概况,并概述了早期预警系统的当前研究证据。此外,我们还围绕脓毒症/处于脓毒症风险的孕产妇的麻醉管理中存在的对策、争议和挑战进行讨论。

 

现状

     在全球范围内,脓毒症是导致每年超过26万孕产妇死亡的直接原因,占发达国家孕产妇死亡率约5%,发展中国家11%。每1000名分娩妇女中约有1人会发生严重的全身炎症反应,其中一半将发展为伴有器官功能障碍的脓毒症,3-4%发展为脓毒症休克。虽然发达国家孕产妇绝对死亡风险较低,如美国为0.1/100000,英国0.6/100000(根据MBRRACE-UK 2013-2015年的最新报告,较2009-20122/ 100000下降),但孕产妇脓毒症的发病风险仍然很高。严重孕产妇发病率(SMM)可能导致胎儿发病,包括胎儿感染、早产和胎儿死亡,也可能导致长期并发症如慢性盆腔疼痛、盆腔粘连和继发性不孕。

 

孕产妇脓毒症定义

     脓毒症及其相关疾病的定义从最初制定到如今已超过20年,并经历了多次修订(如表1,图1 )。孕产妇脓毒症指怀孕、分娩、流产或产后的感染并引起器官功能障碍,是一种危及生命的疾病。

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器官功能障碍评估

     器官功能障碍或衰竭可能以不同的方式表现出来。在美国4158例孕产妇脓毒症澳门威尼斯人网站中,呼吸功能障碍最常见(34%),其次为凝血功能障碍(19%)、肾损伤(16%)、心血管功能障碍(12%)、肝功能障碍(10%)、意识改变(8%)。孕产妇脓毒症可能会迅速致命。荷兰的一项大型研究显示,从感染出现首发症状到脓毒症全面爆发不到24小时的澳门威尼斯人网站占39%,从感染到死亡的时间少于24小时的澳门威尼斯人网站占50%。英国一项全国性的孕产妇脓毒症研究表明,75%A组链球菌感染女性澳门威尼斯人网站从感染第一个迹象到诊断伴有器官功能障碍的脓毒症之间少于9小时,而50%的澳门威尼斯人网站不到2小时。

     可以通过序贯(或脓毒症相关)器官衰竭评估(SOFA)评分有效识别器官功能障碍的存在(2)。基于器官衰竭的评分似乎优于产科特异性评分系统和APACHE II评分。SOFA评分最初用于序贯评估脓毒症器官功能障碍的严重程度。通过连续测量,可以帮助识别死亡风险较高的重症监护病房(ICU)脓毒症澳门威尼斯人网站,比SIRS标准有更高的预测有效性。

    对于ICU以外的澳门威尼斯人网站,使用快速SOFA(qSOFA)评分可预测院内死亡率,其预测效度在统计学上高于SOFASIRS评分。qSOFA评分系统使用更快捷和简单,无需等待实验室结果。这在越来越受到重视的早期识别中具有优势(3) qSOFA评分范围为03;在疑似感染的成年澳门威尼斯人网站中存在3qSOFA标准中的2项,表明死亡或ICU停留的风险更大。

     SOFAqSOFA标准在产科人群中使用无需修改。在入住ICU的产科澳门威尼斯人网站中,平均总SOFA评分显示出作为死亡率预测指标的良好效能,入院时的总SOFA评分9分作为预测值,敏感性为87%,特异性为90%,曲线下面积为0.95qSOFA评分异常应该监测器官功能障碍是否存在,并开始或升级必要的治疗。然而,对于脓毒症高风险的澳门威尼斯人网站,临床怀疑就应该升级治疗,因为即使不满足qSOFA标准,也不应该延误脓毒症的治疗。因为SOFAqSOFA的某些标准,如呼吸率大于22/分,可能与怀孕、分娩和分娩不同阶段的正常生理参数重叠。因此,重要的是要记住这些评分系统可以帮助但不能取代临床判断。

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孕产妇脓毒症危险因素

     部分孕产妇脓毒症的危险因素是确定的,并广泛应用于制定预防这类易受损人群的脓毒症指南,如常规筛查和治疗无症状菌尿(2-7%的孕妇中存在)、妊娠早期的性传播疾病、对剖宫产进行预防性抗生素治疗。已发现接受抗生素治疗的妇女围产期仍有脓毒症和脓毒症休克的风险,这表明在抗生素治疗后仍有一定比例的感染进展。脓毒症在35岁以上的产妇、有糖尿病和肥胖等合并症澳门威尼斯人网站、以及那些进行过侵入性或外科手术的澳门威尼斯人网站中更为常见。随着孕产妇年龄的增加、辅助生殖技术的开展和剖宫产率的提高,大部分产妇将存在至少一个危险因素。

 

孕产妇脓毒症的诊断和识别

早期识别孕产妇脓毒症的挑战

     妊娠的生理变化与脓毒症初始血流动力学变化存在重叠。例如,心动过速代表对妊娠的正常生理适应,也可能由第二产程的疼痛和产妇努力增加引起。妊娠期血浆容量的增加和孕激素引起的血管扩张使得女性在血流动力学快速恶化之前可以代偿更长时间。另外,怀孕期间白细胞计数升高很常见,这使得该参数在预警激活的宿主免疫反应中不那么明显。此外,由于应用前列腺素引产或治疗产后出血,可能在分娩和分娩的不同阶段呈现全身性炎症反应的迹象。因此,当高度怀疑感染时,详细的病史询问和体格检查对早期识别脓毒症至关重要。

     孕产妇脓毒症症状和体征会因病原菌和部位不同而异,但呼吸急促、中性粒细胞减少、体温过低和意识改变往往提示病情严重。这些表现可能与早期流产、宫内死亡、胎儿心动过速或胎儿心动过缓有关。虽然发热通常是引起临床澳门威尼斯人网站对孕产妇脓毒症怀疑的第一个生命体征,但温度并不是脓毒症的可靠指标。在密歇根州的一系列死亡孕产妇中,死于脓毒症的女性73%在出现感染时不发热,25%在住院期间根本没有发热。

 

孕产妇早期预警评分系统

     在过去十年中,已经开发了多种早期预警评分系统,以便于及时识别具有不良预后风险的脓毒症澳门威尼斯人网站。不幸的是,这些系统,例如改良早期预警系统(MEWS),并没有被证明在孕产妇群体中有用,因为它们没有考虑到妊娠的生理变化,这些变化与普通人群脓毒症临床标准存在重叠。已经在尝试根据产科人群特点调整现有的评分系统,例如,产科脓毒症评分对入住ICU澳门威尼斯人网站的阳性预测值高于不含产科参数的脓毒症评分,快速急诊医学评分MEWS分别提高了11.1%4.6%。在美国,全国澳门威尼斯人网站安全委员会提出使用孕产妇早期预警标准(MERC);在英国,2007年对孕产妇和死亡的机密调查报告推荐使用改良早期产科警告系统(MEOWS)。过去的10年中采用孕妇早期预警系统的执行良好,但缺乏明显临床结果获益的证据,验证研究显示出灵敏度高但特异性低。MERCMEOWS均未通过正式评估,以确定其使用是否可能减少孕产妇发病率。

     Shields等人最近进行的一项大型前瞻性多中心影响研究调查了是否可以通过实施孕妇早期预警触发(MEWT)”工具来降低孕产妇发病率。与MERCMEOWS不同,MEWT工具旨在确定导致孕产妇入住ICU的四个主要病因(即脓毒症、心肺功能障碍、先兆子痫-高血压和出血),并包括帮助对澳门威尼斯人网站进行快速评估、调查、管理和鉴别诊断的参数(例如它提醒澳门威尼斯人网站考虑脓毒症和心肺功能障碍之间体征和症状的重叠)。使用CDC定义的SMM和复合产妇发病率(至少一种CDC定义的SMM,即阴道分娩出血> 500 mL或未输血的剖宫产出血>1000 mL,需要扩张和刮宫,或ICU入院)作为结果指标,作者发现,与MEWT工具实施前相比,使用MEWT工具可显着降低CDC定义的SMM(-18.4%P = 0.01)和复合产妇发病率(-13.6%P = 0.01)。尽管有这些令人期待的结果,但脓毒症的阳性预测值仅为7%,并且作者承认MEWT工具可能不适用于脓毒症发生率低的中心。这一发现与其他孕产妇脓毒症的筛查工具预测能力差结果一致。

     孕产妇预警评分需要进一步改进,以提高他们预测那些有早期脓毒症迹象和恶化风险澳门威尼斯人网站的能力。关于应该使用哪些生命体征和数值来反映产科人群的正常值的共识缺失,是产科评分系统的发展在某种程度上受到阻碍的原因。甚至有人认为这些值应该在不同妊娠阶段直接测量,妊娠生理学模式预测研究(4P研究)旨在建立妊娠期和产后的生理学数据库(NCT01509378)。它将提供数据来定义妊娠特定的阈值,在该阈值处应触发警报,并从中开发出更加可靠的基于证据的评分系统。

 

孕产妇脓毒症管理

集束化治疗

     2001年共识会议后不久,由重症医学协会(SCCM)、欧洲重症医学协会(ESICM)和国际脓毒症论坛(ISF)发起了拯救脓毒症运动(SSC),目标是在五年内将脓毒症死亡率降低25%。他们发布了管理指南,以及这些指南精简版本和集束化治疗。集束化治疗是一组干预措施,旨在指导个体治疗的时机和方案以改善预后。脓毒症的第一个集束化治疗发表于2003年,许多推荐来源于2001Rivers等人具有里程碑意义的早期目标指导治疗(EGDT)RCT研究。在2008年、2012年和2016年进行了更新(4),但关于EGDT的三项大型随机对照试验均表明在初始容量复苏完成并开始早期抗生素治疗后没有降低死亡率。但所有这三项试验的存活率均优于最初的Rivers研究,表明即使不严格遵守最初的EGDT协议,早期实施基于协议的集束化治疗也可以改善脓毒症休克的管理。英国皇家妇产科学院(RCOG) 推荐脓毒症管理应基于技术化治疗,因为有证据表明脓毒症的生存率是通过遵循这一指导方针得到改善的。这些集束化治疗的要素是基于现有证据并且需在特定的时间段内完成。对于每个要素,都提供了推荐的强度和证据等级,可将其描述为最佳实践声明。对于产科澳门威尼斯人网站的集束化治疗方案没有修改的推荐意见。英国脓毒症信托基金最近开发了一种特定的脓毒症工具包,用于妊娠和产后六周。该决策支持工具基于2016年英国国家健康与临床优选研究所(NICE)关于孕产妇脓毒症的建议,已在之前的MBRRACE-UK报告之后发表。

     必须铭记的是,用于制定脓毒症管理指南的几乎所有证据均基于随机试验,其中怀孕是一项排除标准。迄今为止,由于在脓毒症孕产妇中进行随机研究存在伦理挑战,因此在产科人群中没有大规模的脓毒症管理研究。因此,产科人群的脓毒症管理主要是从一般人群中推断出来的(见附录A)

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抗菌治疗

     观察性研究一再表明,延迟抗生素治疗与脓毒症预后不良有关。在一项针对超过17990例脓毒症或脓毒症休克澳门威尼斯人网站的国际多中心研究中,脓毒症识别后每延迟一小时使用抗生素与死亡率上升呈线性相关。最近两项回顾性研究证实了类似的结果,包括来自21个急诊部门35000例脓毒症澳门威尼斯人网站和纽约州卫生部超过4万名脓毒症澳门威尼斯人网站的报告。这些数据表明,应在收集血培养后并在诊断的第一个小时内尽快开始使用抗生素。

     泌尿生殖道定植有大量微生物,它们并非都会导致感染和脓毒症,但是发生脓毒症的孕产妇很可能被多种微生物感染。因此,抗生素的初始选择应该是广谱的,并且应基于当地的指南和抗药性模式,特别当病原菌不明时。由于A组链球菌(GAS)和大肠杆菌是妊娠期脓毒症最常见的原因并且导致相当大比例的死亡,因此经验性抗感染应覆盖这些病原微生物。与阴道分娩相比,剖宫产引起的感染和发病风险增加5-20倍,但这种风险可以通过术前使用预防性抗生素大大降低。尽管GAS在体外对β-内酰胺类抗生素敏感,但敏感性并不总能预测疗效。蛋白质合成抑制剂(如克林霉素)已被证明在GAS感染的动物模型中比β-内酰胺更有效。因此,美国传染病学会(IDSA)建议侵入性GAS感染澳门威尼斯人网站及时接受青霉素(200-400万单位每4-6小时静脉注射)加克林霉素(600-900毫克每8小时静脉注射)抗感染,持续10-14天。

     传染病澳门威尼斯人网站的早期参与可以帮助优化抗菌治疗,特别是当对一线治疗无效时。一旦获得培养和药敏信息,应缩小抗菌覆盖范围。根据SSC最新指南,给药策略应尽可能基于药代动力学和药效学原理。该建议基于以下观察结果:怀孕引起分布容量增加和肾脏清除增加两种生理变化,因此抗生素初始剂量通常不足。此外,母体肥胖正在全球范围内增加,是孕产妇脓毒症的独立危险因素,由于药代动力学和组织穿透改变,肥胖产妇中抗生素的标准剂量也可能不足。Swank等发现,在剖宫产时使用3克而不是2克预防性头孢唑啉,在体重指数> 30 kg / m2的女性能够达到推荐的头孢唑啉最低抑菌浓度。减少肥胖人群感染的其他建议包括局部和皮下抗生素治疗、预防性皮下引流和复杂伤口敷料。

 

液体治疗

     液体管理在孕产妇脓毒症中具有挑战性。持续积极的液体平衡已被证明是脓毒症死亡率的独立危险因素。尽管其发生率低,但体液超负荷和肺水肿可导致产妇发病率和死亡率升高。同时使用催产素、已存在的心脏病或先兆子痫可能使液体管理进一步复杂化。先兆子痫的存活率提高很大程度上归因于更严格的限制性液体方案。SSC指南建议初始30 mL / kg晶体液复苏在产科人群中可能过于激进。长期以来人们一直在争论晶体液的选择,但有证据表明,与生理盐水相比,平衡液与脓毒症较低的死亡率相关。

 

检测复苏的充分性

     脓毒症复苏的目标是恢复正常的组织灌注。中心静脉血氧饱和度(ScvO2)和中心静脉压(CVP)已被用作充分组织灌注和容量替换的指标。然而,获得这些测量值需要插入中心静脉导管,目前的证据不支持其广泛采用。妊娠期最佳CVP值是未知的,所以并不是血管内容量的良好指标。此外,ScvO2并未被证明一直是良好的预后指标或容量反应性预测因子。但是,过高的ScvO2水平可能反映微循环和线粒体功能障碍,和脓毒症死亡率增加相关。使用血清乳酸清除率指导脓毒症休克复苏与使用ScvO2死亡率相似。然而,乳酸清除率和静脉-动脉二氧化碳分压差[△P(v-a)CO2]都没有被证明能始终表明治疗的终点或指导进一步治疗以改善预后。最新的共识推荐表明超声心动图测量心输出量应该是首选的诊断和监测休克复苏反应的方法,而有创心输出量监测只有那些对初始治疗没有反应的澳门威尼斯人网站才需要。总体而言,趋势是从侵入性方法到微创方法监测心脏输出量。新的SSC指南表明容量状态和组织灌注可以通过重点临床检查或以下评估中的两项:CVPScvO2、床边心脏超声、用被动抬腿(PLR)或液体挑战评估容量反应性。



     许多产科可能没有床边心脏超声检查的设备和知识。有人提出PLR是一种快速、非侵入性和可逆的评估液体反应性的方法。有证据表明非妊娠澳门威尼斯人网站与妊娠22-24周孕妇的血流动力学反应相似。标准的PLR挑战确实需要使用非侵入性心脏监测直接测量心输出量和每博输出量,或者其他可靠的替代指标例如PLR前后颈动脉或股动脉多普勒变化。对孕妇执行此操作时,首先在45°半卧位进行基线测量,然后改30°左侧卧位以减少主动脉受压,使床头平坦,腿抬高至45°,持续30(保持子宫移位)。在一项自主呼吸健康志愿者的小型研究发现,PLR预测液体反应性的敏感性72%(95%CI 55%-85%),特异性100%(95%CI 40%-100%)。在机械通气澳门威尼斯人网站中,PLR后的心输出量或替代指标如平均动脉压(MAP)增加≥10%,表明液体反应性阳性,虽然这仍然需要在脓毒症孕产妇中验证。PLR可能是无法获得超声心动图单位的有用替代方案。

 

血管加压素和正性肌力药物

     脓毒症介导的低血压是静脉、动脉麻痹致相对血容量不足和心肌钝抑的结果。 如果在液体复苏后维持MAP需要使用血管加压素,SCC建议一线推荐去甲肾上腺素,目标MAP可能需要个体化,因为MAP 65 mmHg对既往健康的年轻病人可能过高。因此,应根据器官灌注、尿量、乳酸清除率和甚至胎心率追踪(提供有关胎盘灌注的信息)来滴定MAP。同样,SSC指南证据是基于非妊娠澳门威尼斯人网站的,关于血管加压素对胎盘血流影响的数据很少,尽管在双灌注的单子叶人胎盘模型中,去甲肾上腺素不影响胎儿侧的灌注。

 

局部麻醉

     椎管内技术在脓毒症澳门威尼斯人网站中通常被认为是相对禁忌的。首先,脓毒症澳门威尼斯人网站存在的不同程度全身血管舒张和心血管损害使得椎管内技术引起的交感神经阻滞变得更危险。其次,脓毒症可能伴有的血小板减少症或凝血功能障碍,使椎管内穿刺出血风险增加。第三,椎管内技术可能增加脑膜炎、硬膜外或脊髓脓肿的风险。

     美国麻醉医师协会(ASA)和美国区域麻醉学会(ASRA)最近更新的联合报告推荐了疑似脓毒症澳门威尼斯人网站的个体化计划,其中考虑到了椎管内技术。具体而言,指南建议提供者应结合既往病史、体格检查和实验室结果以考虑高风险”--尽管高风险一词并无确切定义。此外,还提倡对疑似脓毒症澳门威尼斯人网站使用预防性抗生素,并应根据具体情况选择椎管内技术。这些建议基于病例报告、病例系列和实践调查,不是针对产科人群的。

     当怀疑绒毛膜羊膜炎的发热产妇要求硬膜外分娩镇痛时,产科麻醉师经常面临两难选择。有人担心椎管内技术可能导致脓毒症澳门威尼斯人网站感染播散至硬膜外或蛛网膜下腔。由于怀孕期间白细胞计数增加很常见,而且白细胞计数与妊娠期脓毒症相关性较差,故难以根据实验室结果推断感染与否,影响椎管内麻醉的实施。目前有关脓毒症孕产妇中应用椎管内技术的指南很少。



     幸运的是,产科实施硬膜外麻醉相关的感染在产科澳门威尼斯人网站中极为罕见。这可能是由于硬膜外导管留置时间相对较短(近期非产科人群的证据表明感染风险随着硬膜外导管留置时间延长而增加,尤其是超过4)、在绒毛膜羊膜炎和剖宫产中使用预防性抗生素、以及该人群既往普遍是健康的。皇家麻醉学院的第三次国家审计项目(NAP 3)发现,整个人群中硬膜外脓肿发生率为1/47,000,而产科病例仅有1例。另一项为期四年的回顾性研究显示,在接受硬膜外麻醉行经阴道或剖宫产分娩的505000名女性中仅发生一例硬膜外脓肿。尽管硬膜外脓肿在产科人群中很少见,并且通常认为和无菌操作不严有关,但当存在潜在的内科情况如糖尿病,可能会增加感染风险。更复杂的是,硬膜外脓肿也发生在没有接受椎管内技术的低风险产妇中。

     在接受抗生素治疗的澳门威尼斯人网站中,椎管内技术带来的中枢感染风险被认为非常小。目前建议,有全身感染但已经开始抗生素治疗并对抗感染治疗有反应的澳门威尼斯人网站可以安全地接受单次脊髓麻醉。但留置硬膜外导管目前仍有争议。

     目前,关于产时发热、菌血症或脓毒症孕产妇的椎管内技术实施尚未达成共识。英国一项发送给产科麻醉医师协会(OAA)所有成员的全国调查中发现,麻醉医师对存在产时发热的孕妇放置硬膜外导管的反应存在显著差异。在这项针对571名麻醉医师的调查中,31%表示他们会在抗生素治疗后进行硬膜外麻醉,30%不使用抗生素就进行硬膜外麻醉,22%会根据具体情况决定,17%会拒绝进行硬膜外麻醉并提供替代性镇痛药。本次调查的结果强调需要就此问题提供更清晰的指导,然而,缺乏强有力的、高质量的证据,目前无法对绒毛膜羊膜炎或菌血症澳门威尼斯人网站实施区域麻醉的中枢神经系统感染风险作出明确的陈述。

 

全身麻醉

     无法安全实施局部麻醉、需要控制通气和血流动力学的脓毒症孕产妇通常需要全身麻醉。对于所有接受全身麻醉的孕产妇均应考虑相同的预防措施,如误吸风险、仰卧位妊娠子宫压迫主动脉、液体复苏加剧喉头水肿致气管插管困难、脓毒症致心血管功能受损的程度。在心血管功能严重受损的澳门威尼斯人网站中,可考虑使用氯胺酮代替异丙酚作为全身麻醉的诱导剂。一旦实现全身麻醉,应进行侵入性监测以协助早期血液动力学改变的监测并指导血管加压素和正性肌力使用。应考虑早期联系重症医学医师并将澳门威尼斯人网站术后转诊至ICU。与重症医学医师的有效沟通至关重要。通常在大多数澳门威尼斯人网址中需要对罕见事件进行严重性和根本原因的分析。

 

分娩考虑

     是终止妊娠还是继续妊娠的决策受到许多因素的影响,包括澳门威尼斯人网站的状况、胎儿的胎龄、胎儿状况、绒毛膜羊膜炎的存在和分娩的阶段。对脓毒症导致严重心血管危害的澳门威尼斯人网站尝试早期分娩可能会增加孕产妇和胎儿死亡率,除非怀疑脓毒症的来源是绒毛膜羊膜炎,或是脓毒性流产。如果继续妊娠的风险超过早期分娩的风险,应在产前考虑使用类固醇和镁来改善早产胎儿的预后。终止妊娠的决策最终取决于产科澳门威尼斯人网站,但麻醉师可能会就母体的复苏时机给出建议。与新生儿、重症澳门威尼斯人网站和微生物学小组的讨论,以及与病人的沟通都很重要。如果需要实施包括剖宫产在内的感染源控制手术,则应考虑每种手术方法的风险和益处,需要根据个体化因素确定是在局部麻醉还是全身麻醉下进行手术。迄今为止,还没有大型的随机试验证明对脓毒症孕产妇实施椎管内还是全身麻醉对预后更好。

     围产期脓毒症管理的目标之一是维持重要器官和胎盘的氧合和灌注,同时确定感染源并对其进行治疗。在产前期,母体复苏是确保胎儿健康的关键。尽管新生儿存活与胎龄相关,但宫内感染时需要尽快终止妊娠进行感染源控制。在这种情况下尝试延迟分娩对母体十分危险。而产前非子宫来源的脓毒症是一种更复杂的情况。英国国家数据库中一项2011-2012年的前瞻性病例对照研究显示,产前脓毒症诊断的孕周中位数(IQR)35(27-40),从诊断到分娩的时间中位数为0(1-7)

 

未来发展

     在孕产妇这类高风险群体中,由于妊娠生理变化和脓毒症临床特征的重叠将使得可靠的生物标志物特别有用。目前还没有理想的生物标志物可以指示预后、预测疾病进展并指导脓毒症治疗。及早识别可能发生的威胁生命的脓毒症,有利于进行早期分诊和治疗。生物标志物还可以帮助区分产妇脓毒症与非脓毒症性全身炎症反应,并且可以在产后帮助区分可能的良性硬膜外发热和感染性发热。这可以减少母亲和新生儿在抗菌素耐药性增加的时代使用不必要的抗生素。

    降钙素原(PCT)是一种促炎生物标志物,已被研究用于帮助区分细菌性脓毒症与非感染性SIRS,并指导抗菌药物治疗决策。然而,PCT指导的抗生素升级策略并未提高生存率,实际上还延长了ICU住院时间。最近美国一项大型前瞻性研究表明,PCT水平降低不超过80%是脓毒症死亡率的独立预测因素。然而,目前尚不清楚在PCT水平不降低的脓毒症澳门威尼斯人网站中应采取哪些测量方法来改善澳门威尼斯人网站预后。

   其它引起研究兴趣的新型生物标志物领域有内皮蛋白(例如血管生成素)、细胞表面受体(如白细胞表面受体)、细胞因子/趋化因子信号分子、免疫调节生物标志物、潜在基因调节剂。目前正在进行的ExPRES-Sepsis研究旨在探讨脓毒症中白细胞表面标志物的预测价值。最后,通过更好地了解脓毒症病理生理学和驱动脓毒症的细胞过程,我们可以更好地将脓毒症定义为一组独特的生化障碍,作为建立脓毒症诊断和治疗的目标。

     孕产妇脓毒症的诊断和管理仍存在许多挑战。需要进一步研究以确定产科人群中脓毒症和脓毒症休克的诊断标准,制定特异性的治疗方案。新的孕产妇定义和诊断标准将在一项为期一周的大型横断面研究--全球孕产妇脓毒症研究中进行测试和验证。研究将收集有关预防和管理的信息,以制定策略减少所有收入国家孕产妇发生感染和脓毒症的风险。全球孕产妇和新生儿脓毒症倡议将进一步制定诊断标准、预防策略和集束化管理包,达到在2030年前减少可预防的脓毒症性孕产妇死亡的目的。




 

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